Strana 1/2
PŘIHLÁŠKA KE STUDIU V DOKTORSKÉM STUDIJNÍM PROGRAMU:
……………………………………………………………………………………………………………..
pro akademický rok  20__/20__ s nástupem od ______

Jméno, příjmení a titul: 	
Datum a místo narození: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rodné číslo: ………………...………………. Č. občanského průkazu. (číslo pasu cizinci): …………………….……………….…..
Telefon: …………………………………………. E-mail: ………………………………………………………………………………………………………
Stav: ………………………………………………. Státní příslušnost: ………………………………………………………………………………….
Adresa trvalá (ulice, číslo, PSČ, město, stát): 	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresa kontaktní (ulice, číslo, PSČ, město, stát): …………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nynější pracoviště (adresa, prac. zařazení): 	
Přihlašuji se k formě studia:  prezenční – kombinované (nehodící se škrtněte) ve studijním oboru:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Školicí pracoviště/katedra: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Vypsané rámcové téma disertační práce: ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jméno školitele, který rámcové téma vypsal: ………………………………………………………………………………………………..
Studium světových jazyků AJ, NJ, RJ, ŠJ, FJ, ČJ … (uveďte stupeň znalosti: aktivně / pasivně) ……………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
K přihlášce je nutno připojit následující doklady:
a)	Doklad o úhradě poplatku za náklady spojené s přijímacím řízením.
b)	Životopis vlastnoručně podepsaný uchazečem.
c)	Kopie dokladů o vzdělání (diplom a dodatek k diplomu o udělení akad. titulu, případně další doklady o vykonaných zkouškách ze zvoleného oboru či světových jazyků), studující posledního ročníku VŠ dodají po promoci.
d)	Uchazeči, kteří předchozího vzdělání dosáhli v jiné zemi než v České republice nebo Slovenské republice, musí spolu s přihláškou předložit potvrzení o nostrifikaci svého diplomu (provádí Odbor pro studijní záležitosti Rektorátu ČVUT).
e)	Vlastnoručně podepsaný soupis publikovaných i nepublikovaných prací uchazeče. 

Strana 2/2

Vysokoškolské vzdělání (název VŠ a fakulty, studijní obor, datum stát. závěrečné zkoušky, název diplomové práce) – vyplní i studující posledního ročníku magisterského studia VŠ : 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Studijní výsledky během vysokoškolského studia, průměrný prospěch ze všech předmětů dle ročníků (aritmetický průměr). Výpis a prospěch jednotlivých předmětů za poslední 3 roky VŠ studia (možno nahradit přiložením dodatku k diplomu či výpisu ze systému KOS):
název předmětu									známka
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………  …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………  …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………  …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………  …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………  …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………  …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………  …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………  …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………  …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………  …………………………….

Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé, nezamlčel(a) jsem žádné závažné skutečnosti a že:
a)	Jsem úspěšně absolvoval(a) magisterské studium.
b)	Předpokládám úspěšné ukončení magisterského studia do výše uvedeného nástupu do doktorského studia dne: _____________________________

Datum: _________________  Podpis uchazeče: _____________________

Prohlášení uchazeče:
Souhlasím se zpracováním výše uvedených osobních údajů vysokou školou v souladu se Zákonem 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. Beru na vědomí, že informace poskytnuté v této přihlášce a přiložených dokladech budou použity pro účely zpracování této přihlášky a pro další administrativní agendu spojenou s mým doktorským studiem. Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou úplné a pravdivé. 
Datum: _________________ Podpis uchazeče: 	____________________